乳腺癌根治術后的修復重建問題一直是對整形外科醫師的巨大挑戰 。對于此類病人 ， 不僅乳房需要重建 ， 同時鎖骨下畸形及腋前襞缺損畸形也需要矯正；其修復往往需要較多組織量 ， 如整個橫行腹直肌肌皮瓣(包括ⅳ區) 。而整個橫行腹直肌肌皮瓣的全部成活?特別是對有縱形剖宮產瘢痕的患者 ， 需要以雙側腹壁下動靜脈為蒂 ， 相應地就需要胸部受區有兩組供血血管與其吻合 。我們將胸廓內動脈遠心端、近心端同時作為供血血管 ， 保證了有縱形剖宮產瘢痕的、以雙側腹壁下動靜脈為蒂的腹壁下動脈穿支皮瓣的全部成活 。
【乳房再造新技術】
文章插圖
典型病例
54歲黑人女性患者 ， 左側乳腺癌根治術后25年要求行乳房再造 。胸部畸形特點：左側鎖骨中線縱行切口瘢痕；左側乳房(乳頭、乳暈、乳房皮膚、乳房腺體)缺如；胸大肌、胸小肌缺如 ， 胸壁呈“搓衣板”樣畸形；鎖骨下凹陷畸形；腋前襞缺如畸形 。腹部特點：腹壁松弛、膨隆；自臍下至恥骨聯合上2cm可見縱行剖宮產瘢痕 。
1.術前設計：
根據健側乳房體積(排水法測量)、形態及患側鎖骨下凹陷情況 ， 大致確定所需組織量 ， 為保證有縱形剖宮產瘢痕的整個皮瓣全部成活 ， 設計以雙側腹壁下動靜脈為蒂的腹壁下動脈穿支皮瓣13cm×42cm 。腋下、原腋窩清掃的手術瘢痕提示胸背血管已經被損壞 ， 擬以胸廓內動靜脈為胸部受區血管 。多普勒聽診儀測定下腹部腹壁下動脈穿支分布 ， 供術中參考 。以健側乳下皺位置設計胸部切口 ， 延至胸骨旁線 。
2.手術操作：
全麻插管麻醉成功后 ， 患者取仰臥位 。手術分胸、腹兩組同時進行 。
腹壁下動脈穿支皮瓣切取：
自腹外腱膜淺層由皮瓣一側向中線剝離 。注意自腹直肌前鞘穿出的腹壁下動脈穿支 ， 選擇管徑粗大及位置適當者 ， 剪開其穿出點的腹直肌前鞘 ， 鈍性分離穿支血管周圍肌纖維 ， 結扎小的血管分支 ， 分離至腹壁下動靜脈主干 ， 而不離斷腹直肌纖維 ， 注意保留腹直肌纖維和進入肌肉神經的完整性 。待一側皮瓣及血管蒂剝離完畢 ， 同樣方法剝離另一側皮瓣及血管蒂 。盡量長地切取血管蒂 。腹部切口分層縫合 ， 注意關閉腹直肌前鞘 。
胸廓內動靜脈的準備：
按設計行皮膚切口 ， 切除胸部縱形切口瘢痕 ， 剝離至胸骨旁 ， 去除約2cm的第3、4肋軟骨 ， 切開深面軟骨膜 ， 暴露胸廓內動靜脈 ， 可見到胸廓內動脈有兩條管徑相當的靜脈伴行 。
血管吻合：
將帶有縱形剖宮產瘢痕、雙側腹壁下動靜脈為蒂的腹壁下動脈穿支皮瓣轉移至胸部 。將其皮緣與胸部切口皮緣縫合固定 ， 以減少血管吻合口的張力及避免皮瓣撕脫 。然后將腹壁下動脈穿支皮瓣兩組血管蒂的腹壁下靜脈分別與兩條胸廓內靜脈近心端行端端吻合；再將一側的腹壁下動脈與胸廓內動脈遠心端行端端吻合 ， 另一側的腹壁下動脈與胸廓內動脈近心端行端端吻合 。
乳房塑形：
以健側乳房為標準進行乳房塑形 ， 同時將腹壁下動脈穿支皮瓣兩端部分去表皮后充填以矯正鎖骨下凹陷及腋前襞缺如畸形等 。
3.隨訪：
隨訪發現 ， 皮瓣100%成活 ， 形態滿意 。術后隨訪16個月 ， 無腹部薄弱或腹壁疝等并發癥的發生 。
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